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Seminario colletivo Wado ryu Roma 25 febbraio 2017

KARATE WADO RYU ITALIA

www.karatewadoryuitalia.it

 

MODULO ISCRIZIONE STAGE ____________________________________ DEL _________________

PALESTRA/ASSOCIAZIONE______________________________________________________________

PRESID./DIRET./TECN./RESPONS.________________________________________________________

TEL._____________________________MAIL_________________________________________________

COGNOME NOME

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Il sottoscritto Presidente/Direttore Tecnico della suddetta Associazione/Palestra, dichiaro sotto la mia responsabilità che tutti i partecipanti all’evento sono in regola con il tesseramento per l’anno in corso e con le vigenti norme sanitarie e certificazione medica. Dichiaro inoltre di sollevare la Karate WadoRyu Italia da qualsiasi responsabilità possa derivare dall’evento di cui sopra. Dichiaro inoltre delle conseguenze di legge relative alle dichiarazioni mendaci.

Luogo_________________Data________________Il Responsabile___________________

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